Fall4

Moderne Sekundärprävention – Schnittstellenmanagement zwischen Allgemeinmediziner und Kardiologe

Autor: Priv. Doz. Dr. Klaus Distelmaier, PhD, FESC – Herz Zentrum Währing

Anamnese

Eine 73-jährige Patientin wird bei ihrem Allgemeinmediziner erstmals sechs Wochen nach Myokardinfarkt vorstellig. Dem vorliegenden Entlassungsbrief des behandelnden Krankenhauses sind folgende Informationen zu entnehmen:

Aufnahmegrund: ST-Hebungsinfarkt der Vorderwand
Herzkatheter: Wiedereröffnung der proximal verschlossenen linken Koronararterie (LAD) und Implantation eines drug-eluting Stents (3,5 x 24 mm). Primär konservatives Procedere der signifikanten Stenose der mittleren rechten Koronararterie (RCA). Intervention in 2. Sitzung im Intervall geplant.
Echokardiographie: Leicht reduzierte systolische Linksventrikelfunktion mit Akinesien im Bereich der Vorderwand, gute Rechtsventrikelfunktion, keine höhergradigen Vitien.
Kardiovaskuläre Vorgeschichte: bland

Kardiovaskuläre Risikofaktoren:
Adipositas Grad I, Body-Mass-Index 31 kg/m^²
Chronischer Nikotinabusus, 37 pack years
Diabetes mellitus, HbA1c 7,3%
Arterielle Hypertonie
Hyperlipidämie

Lipidprofil (therapienaiv):

Triglyceride:	310 mg/dL
Cholesterin:	247 mg/dL
HDL-Cholesterin:	35 mg/dL
LDL-Cholesterin:	150 mg/dL
LDL/HDL Quotient:	4,3
Non-HDL-Cholesterin:	212 mg/dL

Entlassungsmedikation:

Acetylsalicylsäure 100 mg	1-0-0
Prasugrel 10 mg	1-0-0
Rosuvastatin 40 mg	1-0-0
Ezetimib 10mg	1-0-0
Metformin 1000 mg	1-0-1
Empagliflozin 25 mg	1-0-0
Bisoprolol 2,5 mg	1-0-0
Ramipril 5 mg	1-0-0
Pantoprazol 40 mg	1-0-0

Frage 1: Welche Therapieziele werden im ersten Schritt bei der Sekundärprävention unserer Patientin empfohlen?

HbA1c <6%
non-HDL-Cholesterin <100 mg/dL
LDL/HDL-Quotient <2
LDL-Cholesterin <100 mg/dl

Auflösung

Antwort 2 ist korrekt.

Bei Patienten mit etablierter atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung wird entsprechend der aktuellen Leitlinien für „Prävention von Herz-Kreislauf-Erkrankungen“ der European Society of Cardiology in einem ersten Schritt eine Reduktion des LDL-Cholesterins um 50 % und ein Zielwert von <70 mg/dl empfohlen. Bei Personen mit hohen Triglycerid-Werten, Diabetes mellitus, Adipositas oder sehr niedrigem LDL-C wird non-HDL-C oder Apolipoprotein B für die Risikobestimmung und als Zielparameter empfohlen. Hier gilt in einem ersten Schritt ein non-HDL-Cholesterin Zielwert <100 mg/dL.
Nachdem für die Cholesterinsenkung in der Sekundärprävention das Prinzip „the lower the better“ gilt, wäre als richtige Antwort auch sofort eine Reduktion des LDL-Cholesterins um 50 % und ein Zielwert von < 55 mg/dl (non-HDL-Cholesterin < 85 mg/dL) richtig.

Antwort 1 ist falsch
Um das kardiovaskuläre-Risiko und mikrovaskuläre Komplikationen zu verringern wird ein HbA1c-Zielwert von <7,0 % empfohlen.

Antwort 3 ist falsch
Der HDL-Ratio sollen nicht mehr zur Risikostratifizierung oder als Therapieziel herangezogen werden.

Antwort 4 ist falsch
Bei erhöhten Triglycerid-Werten wird das non-HDL-Cholesterin für die Risikobestimmung und als Zielparameter empfohlen.

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Prozedere
Im Rahmen der allgemeinmedizinischen Kontrolle berichtet die Patientin über ein subjektives Wohlbefinden (CCS I und NYHA I). Das vorliegende Blutdruck-Protokoll zeigt systolische Blutdruckwerte von maximal 145 mmHg. Nikotinkarenz wird seit dem Myokardinfarkt strikt eingehalten und eine Ernährungs- und Lebensstilmodifikation wurde nach Einschulung durch eine Ernährungsberaterin ebenfalls eingeleitet. Die empfohlene stationäre kardiovaskuläre Rehabilitation wurde von der Patientin abgelehnt, da sie ihren dementen Gatten pflegen muss. Auch wenn die derzeitige medikamentöse Therapie sehr gut vertragen wird, so möchte die Patientin doch unbedingt die Anzahl der täglichen Medikamente reduzieren.
Das aktuelle Labor sechs Wochen nach Therapieumstellung schaut wie folgt aus:

Lipidprofil, (Rosuvastatin 40 mg und Ezetimib 10 mg):

Triglyceride:	146 mg/dL
Cholesterin:	140 mg/dL
HDL-Cholesterin:	42 mg/dL
LDL-Cholesterin:	69 mg/dL
Non-HDL:	98 mg/dl
Lipoprotein (a):	125 nmol/L

Frage 2: Welche Aussage ist für unsere Patientin zutreffend?

Cholesterin Therapieziel erreicht, Fortführung der Therapie
Cholesterin Therapieziel erreicht, Ezetimib absetzen, Patientin wünscht ohnehin weniger Medikamente
Kardiovaskuläre Risikostratifizierung zur Reevaluierung der Therapieziele
Der SCORE2 Algorithmus dient der kardiovaskulären Risikoabschätzung

Auflösung

Antwort 3 ist korrekt.

Bei allen Patienten mit etablierter atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung wird empfohlen, das Rauchen aufzugeben, einen gesunden Lebensstil anzunehmen und Risikofaktoren zu behandeln. Hierbei wird in einem ersten Schritt eine Reduktion des LDL-Cholesterins um 50 % und ein Zielwert von < 70 mg/dL (non-HDL-Cholesterin < 100 mg/dL) empfohlen. Eine weitere Intensivierung der Behandlung durch Anstreben niedrigerer Behandlungsziele ist bei den meisten Patienten von Vorteil und muss in einem zweiten Schritt unter Berücksichtigung des 10-Jahres-CVD-Risikos, der Begleiterkrankungen, des Lebenszeitrisikos und des Behandlungsnutzens, der Gebrechlichkeit und der Patientenpräferenzen evaluiert werden.

Antwort 1 ist falsch
Primäres Therapieziel (LDL-Cholesterin < 70 mg/dL, non-HDL-Cholesterin < 100 mg/dL) ist erreicht, es soll jedoch in einem zweiten Schritt das kardiovaskuläre Risiko zur Evaluierung einer intensivierten Sekundärprävention abgeschätzt werden.

Antwort 2 ist falsch
Primäres Therapieziel (LDL-Cholesterin < 70 mg/dL, non-HDL-Cholesterin < 100 mg/dL) ist erreicht, es soll jedoch in einem zweiten Schritt das kardiovaskuläre Risiko zur Evaluierung einer intensivierten Sekundärprävention abgeschätzt werden. Sollte nach sorgfältiger Abschätzung des kardiovaskulären Risikos sich gemeinsam mit der Patientin gegen eine intensivierte Sekundärprävention entschieden werden, so gilt es jedoch unbedingt die bestehende Lipidtherapie fortzuführen.

Antwort 4 ist falsch
Der SCORE2 Algorithmus dient der Abschätzung des 10-Jahres-Risikos einer Person für tödliche und nicht-tödliche kardiovaskuläre-Ereignisse ausschließlich bei anscheinend gesunden Menschen im Alter von 40—69 Jahren mit unbehandelten oder seit mehreren Jahren stabilen Risikofaktoren ab. Bei Menschen im Alter von ≥ 70 Jahren wird der SCORE2-OP verwendet. Der SCORE2 Algorithmus gilt nicht für Personen mit dokumentierter atherosklerotischer Herz-Kreislauf-Erkrankung oder anderen Hochrisikomerkmalen wie Diabetes mellitus, familiäre Hyperlipidämie, oder anderen genetischen oder seltenen Lipid- oder Blutdruckstörungen, chronische Niereninsuffizienz und auch nicht für schwangere Frauen.

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Mit dem vorliegenden Lipidprofil wird die Patientin zur weiteren kardiovaskulären Risikostratifizierung dem niedergelassenen Kardiologen überwiesen. Als Grundlage für eine intensivierte Sekundärprävention wird das verbleibende 10-Jahres-CVD-Risiko, der kalkulierte Behandlungsnutzen, die vorliegenden Komorbiditäten, die Gebrechlichkeit der Patientin und auch die Präferenzen der Patientin herangezogen.
Der behandelnde Kardiologe berücksichtigt bei der Abschätzung des individuellen Risikos unserer Patientin Alter, St.p. intensiver Nikotinabusus, Diabetes mellitus, koronare Zwei-Gefäßerkrankung, Blutdruckwerte, non-HDL-Cholesterin und das erhöhte Lipoprotein(a). Eine Duplexsonographie der supraaortalen Arterien zeigt ausgeprägte, hämodynamisch nicht wirksame Plaques im Bereich der extracraniellen Carotiden beidseits.
In Zusammenschau der Befunde qualifiziert sich die Patientin bei sehr hohem kardiovaskulärem Risiko und großem Behandlungsnutzen für eine intensivierte Sekundärprävention.
Therapieziele:

LDL-Cholesterin < 55 mg/dL, non-HDL-Cholesterin < 85 mg/dL
Systolischer Blutdruck < 130 mmHg
Therapie mit SGLT2-Inhibitoren oder GLP-1-Rezeptor-Agonisten

Die Patientin wird umfassend über die Risikokonstellation und Therapieoptionen aufgeklärt und in einen gemeinsamen Entscheidungsprozess wird die Therapie entsprechend adaptiert. Neben einer Adaption der Lipidtherapie, wird auch die Blutdruck-Therapie eskaliert. Eine Kontrolle des Lipidprofils und des Blutdrucks ist 4-6 Wochen über den betreuenden Allgemeinmediziner geplant. Ein Termin zur geplanten Intervention der rechten Koronararterie wird vereinbart.