Ein kardiovaskulärer Hochrisikopatient
Autorin: Priv. Doz. Dr. Sabine Perl
Medizinische Universität Graz
Anamnese
72a Patient (171 cm, 89kg) kommt im April 2022 mit seit einer Stunde bestehenden thorakalen Schmerzen und V.a. STEMI direkt mit dem Notarzt in das Herzkatheterlabor. Extern erfolgte ein Loading mit Aspirin und Prasugrel, der
Patient war hämodynamisch mäßig stabil, Arrhythmien traten keine auf.
Vorbestehend sind eine arterielle Hypertonie, ein Diabetes mellitus, eine alimentäre Adipositas, eine COPD sowie eine Niereninsuffizienz CKD 3a.
Die Herzfermente waren deutlich erhöht, in der Koronarangiographie zeigte sich ein Verschluss der LCX. Zusätzlich zeigt sich eine langstreckige, verkalkte Bifurkationsstenose im mLAD-D1 mit V.a. höhergradiger Stenose im D1. Die
CX Stenose wird mittels DES versorgt, das Prozedere der LAD Stenose soll weiterführend evaluiert werden.
Der Patient erholte sich auf der kardiologischen Intensivstation rasch und konnte nach 2 Tagen auf die normale Bettenstation verlegt werden.
Echokardiographie am 3. Tag nach Ereignis:
Vorhöfe gering dilatiert, normal großer linker Ventrikel mit mittelgradiger Hypertrophie und mittelgradig reduzierter LVEF (EF 42%), diastolische Dysfunktion Grad I, gute RV-Funktion, leichte Mitralklappeninsuffizienz bei Degeneration,
Aortenklappensklerose ohne Stenose, leichtgradige Trikuspidalklappeninsuffizienz, kein Perikarderguss
Labor:
| Hb | 15,8 | g/dL |
| Kreatinin | 1,62 | mg/dl |
| eGFR | 40 | ml/min/1,7 |
| NBZ | 134 | mg/dl |
| Cholesterin | 245 | mg/dl |
| HDL | 48 | mg/dl |
| LDL | 150 | mg/dl |
| HbA1c | 56 | mmol/mol |
Frage 1: Wo liegt der LDL Zielwert für diesen Patienten?
Auflösung
Antwort 4 ist korrekt.
Bei dem Patienten besteht entsprechend den ESC Guidelines ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko, sodass ein Zielwert von <55mg/dl und eine Senkung um mindestens 50% empfohlen wird.
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Frage 2: Welche lipidsenkende Therapie würden Sie einleiten?
Auflösung
Antwort 2 ist korrekt.
Prinzipiell würde man bei einem solchen Patienten ein hochdosiertes Statin (Rosuvastatin 40 mg oder Atorvastatin 80 mg) in Kombination mit Ezetimib als First Line Therapie einleiten.
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Prozedere
Da bei dem Patienten anamnestisch eine Statinunverträglichkeit bestand, wurde nur Ezetimibe eingeleitet und für den Patienten 3 Wochen später ein Termin in der Hochrisikoambulanz vereinbart.
Vorstellung in der kardiovaskulären Hochrisiko-Ambulanz am 9.5.2022 mit dieser laufenden Therapie:
Clopidogrel 75 mg 0-1-0
Acetylsalicylsäure 100 mg 0-1-0
Empaglifozin 10 mg 1-0-0
Pantoprazol 40 mg 1-0-0
Eplerenon 35 mg 1-0-0
Carvedilol 12,5 mg 1-0-0
Amlodipin 5 mg 1-0-1
Lisinopril 20 mg 1-0-0
Lisinopril 10 mg 0-0-1
Eztimibe 10 mg 0-0-1
Citalopram 20 mg 1-0-0
Liraglutide 0,6 mg 1x täglich
Insulin Glargin 22 IE abends
Acetylsalicylsäure 100 mg 0-1-0
Empaglifozin 10 mg 1-0-0
Pantoprazol 40 mg 1-0-0
Eplerenon 35 mg 1-0-0
Carvedilol 12,5 mg 1-0-0
Amlodipin 5 mg 1-0-1
Lisinopril 20 mg 1-0-0
Lisinopril 10 mg 0-0-1
Eztimibe 10 mg 0-0-1
Citalopram 20 mg 1-0-0
Liraglutide 0,6 mg 1x täglich
Insulin Glargin 22 IE abends
RR 114/71mmHg
EKG: SR, f 71/min, ÜLT, PQ norm, RSB, LAHB
Labor:
| Hb | 15,3 | g/dL |
| Kreatinin | 1,33 | mg/dl |
| eGFR | 67 | ml/min/1,7 |
| NBZ | 201 | mg/dl |
| Cholesterin | 198 | mg/dl |
| HDL | 39 | mg/dl |
| LDL | n.b | mg/dl |
| Triglyceride | 433 | mg/dl |
| HbA1c | 53 | mmol/mol |
Frage 3: Wie soll man aus lipidologischer Sicht weiter vorgehen?
Auflösung
Antwort 2 ist korrekt.
Die Gesamtcholesterinsenkung ist unzureichend, LDL konnte aufgrund der hohen Triglycerid Spiegel nicht bestimmt werden, die Errechnung des Non-HDL wäre hier die Alternative. Ezetimib soll beibehalten werden und ein PCSK9 Hemmer bei
Statinunverträglichkeit eingeleitet werden.
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Prozedere:
Einleitung von Evolocumab 140 mg mit Unterweisung des Patienten bezüglich der Applikation und sofortiger Verabreichung; Lipidkontrolle nach 4 Wochen.
Absetzen von Lisinopril abends bei hypotonen Blutdruckwerten und Zusammenfügen von ACE-Hemmer und Amlodipin in eine Tablette zur Verbesserung der Therapie-Adhärenz
Steigerung der Liraglutide Therapie bei unzureichender Diabeteseinstellung.
Literatur
- Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41, 111-88