Vom scheinbar gesunden Menschen zum schwer kranken Höchstrisikopatienten
Autor: OA Dr. Alfred Popp,
1. Medizinische Abteilung
Landesklinikum Stockerau
Anamnese
Foto: Presse LK Mistelbach
Ein 50-jähriger Mann, der sich laut seiner Aussage „immer gesund gefühlt“ und bis dato keine Medikamente eingenommen hat, wird aufgrund plötzlich auftretender Thoraxschmerzen in einer Notfallambulanz vorstellig. Es wird ein
NSTEMI diagnostiziert und es erfolgt eine Koronarangiografie, wobei hierbei die Indikation für eine Bypass-OP gestellt, und der Eingriff zeitnahe durchgeführt wird.
Als lipidsenkende Therapie wird umgehend eine Kombination aus 40mg Rosuvastatin und 10mg Ezetimib gestartet.
Es lässt sich eine äußerst auffällige Familienanamnese erheben: Der Vater hatte im Alter von 53 Jahren ebenso bereits eine Bypass-OP, die Mutter hatte einen Schlaganfall, und seine Schwester sei auch „gefäßkrank“ und „habe auch
etwas beim Herzen“.
Als zusätzliche Risikofaktoren bestehen bei dem Patienten ein metabolisches Syndrom mit Adipositas und Prädiabetes (HbA1c 6,0%), sowie ein chronischer Tabakkonsum.
Frage 1: In welche kardiovaskuläre Risikokategorie ist dieser Patient
einzuordnen, und welches LDL-C-Ziel soll mindestens erreicht werden?
Auflösung
Antwort 4 ist korrekt.
Nach den Guidelines der ESC/EAS1 hat der Patient bei nachgewiesener Atherosklerose ein sehr hohes
kardiovaskuläres Risiko. Es soll daher rasch ein
LDL-Cholesterinwert <55mg/dl und nach stattgehabtem Ereignis eine >50%-ige Senkung vom Ausgangswert erreicht werden.
LDL-Cholesterinwert <55mg/dl und nach stattgehabtem Ereignis eine >50%-ige Senkung vom Ausgangswert erreicht werden.
Pocketcard Lipidtherapie Cholesterinallianz www.cholesterinallianz.at nach
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines
https://www.escardio.org/Guidelines/Clinical-Practice-Guidelines
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Prozedere
Leider liegt kein LDL-C-Ausgangswert vor. Der Patient war bis zu dem Ereignis nie in ärztlicher Betreuung,
und in der Akutsituation wurden die Blutfettwerte nicht bestimmt.
Der Patient stoppt löblicherweise sofort seinen Nikotinkonsum und nimmt seine Medikamente konsequent ein.
Einige Wochen später im Rehab-Zentrum zeigt sich dann unter 40mg Rosuvastatin und 10mg Ezetimib ein
LDL-Cholesterinwert von
90mg/dl.
Frage 2: Gibt es eine Möglichkeit, anhand des derzeitigen LDL-C-Wertes
abzuschätzen, wie hoch der Ausgangswert ungefähr war?
Auflösung
Antwort 2 ist korrekt.
Da unter einer Kombination aus hochpotentem Statin und Ezetimib eine Senkung von ungefähr 65% zu erwarten
ist, kann in umgekehrter Richtung rückgerechnet werden. Entsprechende Rückrechnungstabellen, wie unten
abgebildet, finden Sie
im Internet. Somit kann man davon ausgehen, dass bei diesem Patienten der Ausgangs-LDL-C-Wert weit über
200mg/dl (90mg/dl x Faktor 3 = 270mg/dL) gelegen ist. Es ist bei einem derart hohen Ausgangswert und der
beschriebenen
Familienanamnese auch an die Möglichkeit einer genetisch nachweisbaren familiären Hypercholesterinämie (FH)
zu denken.
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Da der LDL-C-Zielwert mit 90mg/dl noch nicht erreicht ist, wird die bestehende Therapie im
Rehabilitationszentrum um Bempedoinsäure ergänzt.
Verlauf
Kurz nach der Rehab erleidet der Patient einen ischämischen Insult im Bereich der rechten Arteria cerebri
media mit einer passageren Sprechstörung. In der MRT zeigt sich eine hochgradige Abgangsstenose der rechten
Arteria carotis
interna, weshalb eine operative Sanierung der Carotis durchgeführt wird. Er wird nun postinterventionell in
die Lipidambulanz zugewiesen.
Unter der Dreifach-Kombinationstherapie (40mg Rosuvastatin, 10mg Ezetimib, 180mg Bempedoinsäure) konnte nun
ein LDL-C von 58mg/dl erreicht werden.
Frage 3: Ändert sich durch das kardiovaskuläre Re-Ereignis etwas am LDL-C- Zielwert?
Auflösung
Antwort 3 ist korrekt.
Aufgrund des kardiovaskulären Re-Ereignisses ändert sich nun der LDL-C-Zielwert: Nach den Empfehlungen in
den Guidelines1 wird bei Menschen, die unter Einnahme einer maximal tolerierten Statin-basierten Therapie
innerhalb von zwei
Jahren ein zweites kardiovaskuläres Ereignis erleiden (wobei es sich hierbei nicht um die gleiche Art von
Ereignis handeln muss) ein LDL-Cholesterin von <40mg/dl empfohlen (Evidenzklasse IIb, Level B).
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Somit besteht die dringende Indikation, die bestehende lipidsenkende Therapie zu erweitern. Nach Zugabe von
Bempedoinsäure konnte zwar erfreulicherweise das LDL-C weiter gesenkt werden, das empfohlene LDL-C-Ziel ist
aber nach wie
vor nicht erreicht. Die Therapie wird um Evolocumab ergänzt.
Da bei einem rückgerechneten LDL-C-Wert von weit über 200mg/dl und der Familienanamnese an eine familiäre
Hypercholesterinämie gedacht werden soll, führen wir die FH-Genanalyse durch. Weiters wird noch das
Lipoprotein(a) bestimmt.
In der Genanalyse kann keine pathogene Variante nachgewiesen werden. Lipoprotein(a) ist mit 359nmol/l
deutlich erhöht.
Unter Zugabe von Evolocumab 140mg s.c. alle 2 Wochen kann schließlich ein LDL-C von 18mg/dl erreicht werden.
Literatur
- Mach F et al. Eur Heart J. 2020; 41(1):111-188