Gemeinsam zur optimalen Lipidtherapie: Kontinuierliche Anpassung im Dialog mit einer Schlaganfallpatientin
Autorin: MUDr. Lýdia Macková, Innere Medizin I,
Kardinal Schwarzenberg Klinikum,
Schwarzach im Pongau und Leiterin bei LM Kardiologie: Wahlarztordination für Innere Medizin und Kardiologie,
Villach
Anamnese
Foto: HPhoto – Hannes Pacheiner
Eine 66-jährige Patientin wurde Ende des Jahres 2023 in der Hochrisikoambulanz unseres Krankenhauses vorgestellt. Bei Z.n. ischämischem Schlaganfall mit der Ischämie im Bereich des rechten Auges im Jahr 2012 sowie bei 40%-iger Carotisstenose linksseitig und bei dem Nachweis einer Hypercholesterinämie mit dem LDL Wert von 150mg/dl wurde die Patientin im niedergelassenen Bereich auf Atorvastatin und in weiterer Folge auf Rosuvastatin eingestellt. Unter beiden Präparaten klagte die Patientin über starke Muskelbeschwerden, Nasenrinnen sowie Nykturie.
Vorerkrankungen:
- - Z.n. Ischämischem Schlaganfall 2012
- - 40%-ige Carotisstenose links
- - Statinunverträglichkeit
Vormedikation:
- - T-ASS 100mg 1-0-0
Frage 1: Welches LDL-Cholesterin-Ziel liegt bei der Patientin im Angesicht auf die bestehenden Vorerkrankungen?
Auflösung
Antwort 2 ist korrekt.
Mit bereits dokumentierter atherosklerotischer Erkrankung (Z.n. ischämischem Schlaganfall sowie Vorhandensein einer Carotisstenose linksseitig) gehört die Patientin in die „Very High Risk“ Gruppe. Somit besteht bei ihr ein LDL-Ziel unter 55mg/dl bei gleichzeitiger LDL-Cholesterin-Senkung um > 50% im Vergleich zum Ausgangswert. (1)
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Prozedere
Bei Unverträglichkeit von mehreren Statinen erfolgte in weiterer Folge eine Umstellung auf Bempedoinsäure-Präparat 180/10mg 1xtgl. Auch diese Therapie konnte die Patientin leider nicht gut vertragen. Sie litt an Depression, Leistungsminderung sowie allgemeiner Schwäche.
Aufgrund bestehender Beschwerden erfolgte die Umstellung auf PCSK9i-Präparat Alirocumab 300mg s.c. alle 4 Wochen. Dieses konnte die Patientin zwar gut vertragen, jedoch konnte nach 3 Monaten der laufenden Therapie keine ausreichende LDL-Cholesterin-Senkung erreicht werden. LDL lag bei 108mg/dl.
Auch Lp(a) war mit 311nmol/l (Norm < 75nmol/l) deutlich erhöht. Zusätzlich wurde im Labor ein erhöhter Bilirubin-Spiegel mit 1,47mg/dl dokumentiert (dieser war bis zu Beginn der Therapie immer im Normbereich).
Bei der Kontrolle am 15.03.2024 wurde der Patientin, bei LDL Cholesterin weiterhin bei 110mg/dl, eine Umstellung auf Evolocumab 140mg s.c. alle 2 Wochen empfohlen. Jedoch möchte die Patientin, aufgrund Angst vor weiteren Nebenwirkungen, primär keine medikamentöse Therapie beginnen. Sie wünscht einen Versuch mit Diät und homöopathischen Präparaten. Diesbezüglich wurde sie auf Armolipid 1xtgl eingestellt. Zusätzlich wurde mit ihr die Notwendigkeit einer Lebensstilmodifikation besprochen.
Nächste Kontrolle wäre in 4-6 Wochen vorgesehen.
Verlauf
Erst 3 Monate später, am 13.06.2024, kommt die Patientin zur Kontrolle.
Im Labor zeigt sich zwar eine Normalisierung des Bilirubins von 1,47mg/dl auf 0,68mg/dl. Es kam aber zu deutlichem Anstieg der Cholesterinwerte: Cholesterin: 235mg/dl, Triglyceride: 151mg/dl, HDL: 62mg/dl, LDL: 152mg/dl.
HbA1c lag mit 5,2% im Normbereich.
Somit lag LDL Cholesterin deutlich über dem Ziel <55mg/dl.
Die Patientin wurde wieder über die Indikation einer strengeren Cholesterinsenkung aufgeklärt und schließlich auf Evolocumab (Repatha) 140mg s.c. alle 2 Wochen eingestellt.
Bei der Kontrolle nach einem Monat konnte zwar das LDL-Ziel unter 55mg/dl noch nicht erreicht werden, es zeigte sich aber eine deutliche Cholesterin-Senkung:
| 14.06.2024 | 30.07.2024 | |
|---|---|---|
| Cholesterin | 235mg/dl | 165mg/dl |
| Triglyceride | 151mg/dl | 136mg/dl |
| HDL | 62mg/dl | 64mg/dl |
| LDL | 152mg/dl | 85mg/dl |
| Bilirubin | 0,68mg/dl | 1,16mg/dl |
Die Patientin hat die Therapie mit Evolocumab sehr gut vertragen, die Therapie wurde weiter fortgeführt.
Bei der Kontrolle im September 2024 zeigte sich noch eine weitere LDL-Cholesterin-Senkung auf 72mg/dl. Diesbezüglich, bei LDL weiterhin noch über dem Ziel, wurde die Therapie um Ezetimib erweitert. Nächste Kontrolle folgt Ende Oktober.
Frage 2: Wieviel % der LDL-Cholesterin-Senkung kann man unter der Therapie mit PCSK9i erwarten?
Auflösung
Antwort 1 ist korrekt.
Die Studien haben gezeigt, dass das maximale Ansprechen auf Evolocumab schon nach einer bis zwei Wochen mit der Senkung des LDL-Cholesterins von bis zu 75% zu erwarten ist (2). Unter der Therapie mit Alirocumab liegt die mittlere LDL-Cholesterin-Senkung nach 2 Wochen bei ca. 62,5% und nach 8 Wochen von bis zu 72% (3).
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Literatur
- Authors/Task Force Members; ESC Committee for Practice Guidelines (CPG); ESC National Cardiac Societies. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: Lipid modification to reduce cardiovascular risk. Atherosclerosis. 2019 Nov;290:140-205. doi: 10.1016/j.atherosclerosis.2019.08.014. Epub 2019 Aug 31. Erratum in: Atherosclerosis. 2020 Jan;292:160-162. Erratum in: Atherosclerosis. 2020 Feb;294:80-82. PMID: 31591002.
- EMA Arzneimittel Fachinformation „Repatha, INN-evolocumab“, https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/repatha-epar-product-information_de.pdf, 29.01.2023
- EMA Arzneimittel Fachinformation „Praluent, INN-alirocumab“, https://www.ema.europa.eu/en/documents/product-information/praluent-epar-product-information_de.pdf, 29.01.2023