Von der Mehretagen-Claudicatio bis zum Hinterwandinfarkt
Autor: OA Dr. Markus Theurl, Ph.D, Medizinische Universität Innsbruck,
Universitätsklinik für Innere Medizin III, Kardiologie und Angiologie,
Anichstrasse 35, 6020 Innsbruck
Anamnese
Ein 62 jähriger Patient wird unserer Ambulanz zur Abklärung einer möglichen peripheren arteriellen Verschlusskrankheit (pAVK) zugewiesen. Der Patient berichtet von einer typischen Mehretagen-Claudicatio an der linken unteren
Extremität (Gesäßbereich, Ober- und Unterschenkel), welche erstmalig vor einem Monat verspürt wurde und sich nun rasch verschlechtert habe.
Ein Knöchel-Arm-Index (ABI) von 0,67 (Abb.1) an der betroffenen Extremität sowie abgeschwächte periphere Pulse im Seitenvergleich erhärten die Verdachtsdiagnose. In der farbkodierten Duplexsonographie zeigt sich an der linken
unteren Extremität bereits an der Arteria femoralis comunis lediglich ein monophasisches Flussprofil (Abb.2), hinweisend auf eine vorgeschaltete wirksame Stenose. In der Laufbandergometrie kommt es zum Auftreten der Claudicatio
bereits nach 160 m, so dass die Diagnose einer pAVK im Stadium IIb nach Fontaine gestellt wird.
Zur Komplettierung des angiologischen Gefäßstatus erfolgte auch die Durchführung einer Karotissonographie. Diese ergab eine einseitige 40 %ige ACI-Stenose.
An Komorbiditäten waren bis zur Vorstellung eine Hypercholesterinämie sowie eine arterielle Hypertonie bekannt. Der Blutdruck bei Vorstellung beträgt rechts 128/83 mmHg und links 135/80 mmHg. An kardiovaskulären Risikofaktoren besteht
zudem ein florider Nikotinkonsum (24 py).
Die medikamentöse Therapie umfasst: Ramipril 2.5 mg 1-0-0, Simvastatin 10 mg 0-0-1
Relevante Parameter aus dem Laborbericht: Gesamtcholesterin 189 mg/dl, LDL-Cholesterin 113 mg/dl, HDL-Cholesterin 32 mg/dl, Lipoprotein (a) <20 mg/dl, HbA1c 5,7%
Prozedere
Eine Revaskularisation ist aufgrund der erhobenen Befunde indiziert. Zur Planung erfolgte noch die Durchführung einer Magnetresonanz-Angiographie (Abb.3), mittels welcher eine kurzstreckige hochgradige Stenose der Arteria iliaca comunis
sinister diagnostiziert wird.
Die endovaskuläre Revaskularisation kann erfolgreich mittels Angioplastie und Stent-Implantation durchgeführt werden (Abb.4: vor Intervention, Abb.5. nach Intervention). Anschließend besteht ein pAVK-Stadium I nach Fontaine (keine
Claudicatio).
Frage 1: Aufgrund der diagnostizierten pAVK muss welcher LDL-Cholesterin Zielwert angestrebt werden?
Auflösung
Antwort 3 ist korrekt.
Die Guidelines der ESC unterteilen Patient:innen in vier Risikogruppen (geringes Risiko, moderates Risiko, hohes Risiko und sehr hohes Risiko)1. Patient:innen mit einer pAVK werden der Gruppe mit sehr hohem
kardiovaskulärem Risiko zugeordnet1. Dementsprechend ist eine Senkung des LDL-Cholesterins auf einen Zielwert von ≤ 55 mg/dl als auch eine Senkung des LDL-Cholesterins um 50% des Ausgangswertes anzustreben.
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Aufgrund der Voyager PAD Studie entscheiden wir uns bei niedrigem Blutungsrisiko nach erfolgter Revaskularisation für einen dualen Therapieansatz mit Thrombo Ass 100 mg 1x1 und Rivaroxaban 2,5 mg 2x12. Simvastatin wird abgesetzt und
durch eine Kombinationstherapie bestehend aus Rosuvastatin 20 mg/Ezetimib 10 mg ersetzt.
Frage 2: Eine wieviel prozentige Senkung des LDL-Cholesterins kann durch die Kombinationstherapie aus einem hochwirksamen Statin und Ezetimib erwartet werden?
Auflösung
Antwort 2 ist korrekt.
Aufgrund der deutlich effektiveren LDL-Cholesterin Senkung sollten laut den Guidelines nur hochwirksame Statine verwendet werden. Dazu zählen Atorvastatin in einer Dosierung von zumindest 40 mg und Rosuvastatin in einer Dosierung
von zumindest 20 mg. Für eine detaillierte Auflistung zur möglichen LDL-Cholesterin-Senkung der verschiedenen Substanzklassen bzw. verschiedener Kombinationstherapien darf auf folgende Arbeit verwiesen werden: Burger et al.,
Innovative Lipidtherapie bei kardiovaskulären Risikopatienten, Journal für Kardiologie 2022; 29 (5-6), 138-145
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Auf die Kombinationstherapie mit Rosuvastatin/Ezetimib spricht der Patient sehr gut an. Zudem hat der Patient seine Ernährungsgewohnheiten umgestellt und aufgrund der nun bestehenden Beschwerdefreiheit sportliche Aktivitäten wieder
aufgenommen. Es konnte letztendlich ein LDL-Cholesterin von 53 mg/dl erreicht werden.
Ein knappes Jahr nach erstmaliger Vorstellung wird der Patient mit einem akuten Hinterwandinfarkt an unserem Zentrum vorstellig. Die verschlossene rechte Herzkranzarterie (RCA) wird erfolgreich mittels Implantation eines
medikamentenbeschichteten Stents interveniert (Abb.6: Verschluss der RCA, Abb.7: Hauptstamm, LAD und CX mit unauffälligem Befund, Abb.8: RCA nach Verschlusseröffnung).
Frage 3: Welche der unten angeführten Aussagen zur Lipidtherapie sind korrekt?
Auflösung
Antwort 1,2,3,4 sind korrekt.
Ad Antwort 1: Patient:innen mit pAVK haben in der FOURIER Studie im Vergleich zum Gesamtkollektiv deutlich besser hinsichtlich des primären Endpunktes abgeschnitten (absolute Risikoreduktion pAVK 3,5% vs. Gesamtkollektiv 1,6% bzw.
number needed to treat pAVK 29 vs. Gesamtkollektiv 63)3,4.
Ad Antwort 2: In den ESC Richtlinien wird bei Patient:innen, welche innerhalb von zwei Jahren ein neuerliches kardiovaskuläres Ereignis erleiden, ein LDL-Cholesterinwert von <40 mg/dl empfohlen (Klasse IIb/Evidenzlevel
B)5.
Ad Antwort 3: Sowohl für Evolocumab als auch Alirocumab konnte mittels intrakoronarer Bildgebung bei Patient:innen, welche bei einem LDL-Cholesterin von <60 mg/dl additiv zu einem Statin mit einem PCSK9-Hemmer behandelt wurden, eine
Plaquemodifizierung (z. Bsp. Zunahme der fibrösen Kappe und somit eine Plaquestabilisierung) gezeigt werden6,7.
Ad Antwort 4: Die ESC Richtlinien empfehlen nach einem akuten Koronarsyndrom den Beginn einer PCSK9-hemmenden Therapie, wenn der LDL-Cholesterin Zielwert durch eine Kombination aus hochpotentem Statin und Ezetimib nicht erreicht
werden kann. Der Beginn einer PCSK9-hemmenden Therapie sollte spätestens 12 Wochen nach dem Ereignis erfolgen5.
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Aufgrund des neuerlichen kardiovaskulären Events (1. Event: periphere Revaskularisation, 2. Event: akutes Koronarsyndrom) innerhalb von zwei Jahren wird die Therapie nun um eine PCSK9-inhibierende Therapie erweitert. Hierunter wird
ein LDL-Cholesterinwert von 31 mg/dl erreicht.
Konklusion:
pAVK-Patient:innen gehören einem kardiovaskulärem Hochrisikokollektiv an. Nicht selten besteht bei diesem Kollektiv eine polyvaskuläre Atherosklerose. Dementsprechend ist das Erreichen des in den Guidelines geforderten LDL-Cholesterin
Zielwertes – im Bedarfsfall unter Verwendung parenteraler Lipidtherapien - essentiell.
Literatur
- Visseren et al., 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice, European Heart Journal. 2021;42:3227-3337
- Bonaca et al., Rivaroxaban in Peripheral Artery Disease after Revascularization, N Engl J Med 2020;382:1994-2004
- Sabatine et al., Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med 2017;376:1713–1722
- Bonaca et al., Low-density lipoprotein cholesterol lowering with evolocumab and outcomes in patients with peripheral artery disease: insights from the FOURIER trial, Circulation 2018;137: 338–350
- Byrne et al., 2023 ESC Guidelines for the management of acute coronary syndromes, European Heart Journal.2023;44:3720–3826
- Räber et al., Effect of Alirocumab Added to High-Intensity Statin Therapy on Coronary Atherosclerosis in Patients With Acute Myocardial Infarction, The PACMAN-AMI Randomized Clinical Trial, JAMA. 2022;327(18):1771-1781
- Nicholls et al., Effect of Evolocumab on Coronary Plaque Phenotype and Burden in Statin-Treated Patients Following Myocardial Infarction. J Am Coll Cardiol Img. 2022;15:1308-1321