Vom “gesunden” Patienten zum kardiovaskulären Hochrisikopatienten
Autorin: Dr.med.univ. Christy Meledeth
Klinik für Innere Medizin 1 - Kardiologie und Internistische Intensivmedizin, Kepler Universitätsklinikum Linz
Anamnese
Ein männlicher Patient 57a, kommt in die Notfallaufnahme aufgrund von undulierenden thorakalen Beschwerden begleitet von Dyspnoe und Kribbeln in den Händen seit 3 Tagen. Im EKG zeigt ein normofrequenter Sinusrythmus ohne Erregungsrückbildungsstörungen.
Laborchemisch sind die Herzenzyme erhöht (siehe Aufnahmelabor Tabelle 1.).
Tabelle 1 Aufnahmelabor
| CK (U/L) | 386 [0-190] |
| CK-MB Massenkonzentration (ng/ml) | 41.7* [0-6] |
| Troponin T-hs (ng/L) | 437.0 [0.0-14-0] |
| NT-proBNP (ng/L)-C | 598* [0-86] |
| Cholesterin (mg/dl) | 190 |
| HDL-Cholesterin (mg/dl) | 53.6 |
| Non HDL-Cholesterin (mg/dl) | 136.4 |
| LDL-Cholesterin (mg/dl) | 124 |
| Chol/HDL-Ch.-Ratio | 3.5 |
| Triglyceride (mg/dl) | 102 |
Echokardiographisch finden sich keine höhergradigen Herzklappenvitien. Die Linksventrikelfunktion ist erhalten (EF biplan nach Simpson 56,7%) bei einer diskreten Hypokinesie inferolateral, weiters zeigt sich der rechte Ventrikel schlank mit ebenso erhaltener Kontraktilität.
Als Vorerkrankungen wurde eine arterielle Hypertonie (jedoch bislang unbehandelt) sowie ein Nikotinabusus (30PY) erhoben. In der Familienanamnese ist eine koronare Herzkrankheit bekannt.
Prozedere:
Insgesamt findet sich die Konstellation im Sinne eines Nicht-ST-Streckenhebungsinfarkt. Es erfolgt die stationäre Aufnahme zur Überwachung auf die kardiologische Intensivstation. Die noch am selben Tag durchgeführte Konoarangiographie ergab die Notwendigkeit zur Stentrevaskularisation (DES) des Ramus circumflexus (culprit lesion), Ramus intermedius, Ramus diagonalis und rechten Koronararterie. Ein entsprechendes Loading mit Aspirin und Prasugrel ist erfolgt.
Der Patient konnte nach unauffälligem hämodynamischen und rythmologischer Überwachung am 2. Folgetag auf die Normalstation verlegt werden.
Frage 1: Welches LDL-Ziel wäre bei diesem Patienten bereits vor diesem Akutereignis erstrebenswert gewesen?
Auflösung
Antwort 3 ist korrekt.
Es besteht bei dem Patienten ein SCORE-2 von 7,5% (keine atherosklerotische kardiovaskuläre Vorerkrankung dokumentiert), entsprechend einer „high risk“ Kategorie (1). Eine individuelle Risiko/Nutzen Abwägung ist empfohlen mit einem LDL-C Ziel <100 mg/dL (IIa). Lifestyle sowie medikamentöse Therapien werden zum Erreichen dieses Zieles empfohlen.
Weniger anzeigen
Der Patient wurde schließlich mit postinterventionellem komplikationslosem Verlauf nach einer Woche entlassen. Es erfolgt die Ersteinstellung mit einem hochdosierten Statin mit Ezetimib (Rosuvastatin 20mg/Ezetimib 10mg) und einem ß-Blocker (Bisoprolol 5mg).
Vier Wochen nach der Entlassung gibt der Patient an unspezifische Gelenksschmerzen, sowie Muskelkrämpfen zu verspüren. Die neu begonnene Statintherapie wurde durch den Hausarzt beendet und auf eine Bempedoinsäure mit Ezetimib Kombination gewechselt. Diese verträgt der Patient gut. Eine Laborkontrolle ist nicht erfolgt.
Herr K.A. kommt vier Wochen nach der medikamentösen Umstellung in die kardiologische Ambulanz mit folgendem Lipidprofil (Tabelle 2). Unter laufender Therapie mit Bempedoinsäure mit Ezetimib (180mg/10mg) ist der gewünschte Zielbereich des Patienten (LDL-C <55mg/dl) nicht erreicht. Anamnestisch sind die Beschwerden gleichzeitig mit einem grippalen Infekt aufgetreten. Der Patient beschreibt die Muskelkrämpfe undulierend und nicht beidseitig.
Tabelle 2 Kontrolle 8 Wochen nach Entlassung
| Cholesterin (mg/dl) | 254 |
| HDL-Cholesterin (mg/dl) | 48 |
| LDL-Cholesterin (mg/dl) | 151 |
| Chol/HDL-Ch.-Ratio | 5.3 |
| Triglyceride (mg/dl) | 271 |
Frage 2: Was ist der nächste Schritt zum Erreichen des LDL-C Zielbereichs?
Auflösung
Antwort 2 ist korrekt.
Eine eindeutige Statinintoleranz ist nicht zu erheben, zunächst Expositionsversuch mit einem anderen Statinpräparat indiziert. Es zeigen sich nun auch deutlich erhöhte Lipidparameter im Vergleich zur Erstvorstellung, dies ist am ehesten der möglichen Patientenincompliance zurückzuführen.
Weniger anzeigen
Aufgrund des gleichzeitigen Vorkommens eines grippalen Infekts und unspezifischen Beschwerdesymptomatik wird zunächst ein weiterer Versuch mit Atorvastatin 20mg/Ezetimib 10mg gestartet.
Zwei Wochen nach Einnahme berichtet der Patient über beidseitige Wadenschmerzen und weist laborchemisch eine geringe CK-Erhöhung auf, die Leberfunktionsparameter befinden sich im Normbereich. Es wird die Statineinnahme pausiert, nach einer Woche tritt eine rasche Besserung der Symptome ein. Der Patient kommt anschließend neuerlich in die kardiologische Fachambulanz.
Frage 3: Welche Therapieoption ist nun die sinnvollste?
Auflösung
Antwort 2 ist korrekt!
In Anbetracht der neuerlichen Exposition eines Statinpräparats und neuerlichen Myalgien, sowie nun einer dokumentierten CK-Erhöhung (2-Fache über den Normwert) ist von einer Statinintoleranz auszugehen (ergibt jetzt einen Rosenson-Score (SAMS-CI) von 10 Punkten). Eine Eskalation der lipidsenken Therapie ist nun angezeigt, um in den gewünschten LDL-C Zielbereich zu kommen. Icosapent-Ethyl kann in Erwägung (IIB) gezogen bei einer Hypertriglyzeridämie und gleichzeitigen Statineinnahme, jedoch für diesen Patienten nicht zielführend(1).
Weniger anzeigen
Es wird eine PCSK9 Hemmer Therapie (Evolocumab) zusätzlich mit Ezetimib verordnet. Eine ausführliche Schulung der Autoinjektion sowie die erste Gabe erfolgen noch in der kardiologischen Fachambulanz. In der 3-Monatskontrolle zeigt sich nun ein zufriedenstellendes Lipidprofil. Der Patient ebenso subjektiv beschwerdefrei.
Literatur
- Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, Carballo D, Koskinas KC, Bäck M, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice: Developed by the Task Force for cardiovascular disease prevention in clinical practice with representatives of the European Society of Cardiology and 12 medical societies With the special contribution of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC). European Heart Journal. 2021;42(34):3227-337.