Lipidtherapie bei Diabetikern
Autorin: OÄ Priv.-Doz.in Dr. in Gersina Rega-Kaun
5. Medizinische Abteilung, Klinik Ottakring, Wien
Anamnese
Erstvorstellung eines 68-jährigen Patienten in der Lipidambulanz mit Zuweisung von der betreuenden niedergelassenen Internistin zur Optimierung der Lipidtherapie. Vor 12 Jahren wurde ein Diabetes mellitus Typ 2 diagnostiziert.
Zuletzt lag der HbA1c-Wert bei 7,3% unter Metformin. Aus der Familienanamnese lassen sich ein Diabetes sowie erhöhte Lipidwerte sowohl beim Vater wie auch bei der Mutter erheben, frühe Herzinfarkte oder Insulte seien in der
Familie nicht bekannt. Der Patient selbst hat bis vor 5 Jahren geraucht (ca. 20 PY); eine arterielle Hypertonie ist unter Therapie gut eingestellt. Es besteht ein Übergewicht mit einem Body-Mass-Index von 28 kg/m2.
Vor einem Jahr hat der Patient einen akuten Vorderwand-STEMI erlitten. In der Akut-PCI wurde die proximale LAD mit zwei Drug-eluting Stents versorgt. Der Patient steht seit damals unter einer lipidsenkenden Therapie mit 80 mg Atorvastatin, die gut vertragen wird.
Vor einem Jahr hat der Patient einen akuten Vorderwand-STEMI erlitten. In der Akut-PCI wurde die proximale LAD mit zwei Drug-eluting Stents versorgt. Der Patient steht seit damals unter einer lipidsenkenden Therapie mit 80 mg Atorvastatin, die gut vertragen wird.
Echokardiographie:
Normal großer linker Ventrikel mit leicht- (bis mittel)gradiger Hypertrophie (konzentrisch) und leicht- (bis mittel)gradig reduzierter systolischer Funktion (LVEF 45 % biplan). Akinesie im Bereich apikale Vorderwand, im Bereich apikales
Septum und im Bereich inferoapikal. Schwere Hypokinesie im Bereich apikales Drittels posterolateral, leichte bis mäßige Hypokinesie im Bereich des mittleren Drittels des anterioren Septums, Hyperkinesie der restlichen Wandabschnitte,
diastolische Ventrikelfunktionsstörung Grad II (pseudonormales Muster). E/E‘ 14. Kein sicherer Thrombus nachweisbar.
Carotisduplexsonographie:
Es zeigen sich bds. an der Bifurkation bis zum Abgang der ACI und ACE reichend echoreiche unregelmäßig begrenzte Plaques, links mit einer max. Tiefe von 1,3 mm, rechts mit 2,8 mm. Bds. weisen jedoch die ACC, die ACE und die ACI ein
reguläres Flussprofil auf. Beide Vertebralarterien sind orthograd perfundiert.
Der Patient stellt sich mit folgendem Laborbefund vor:
| Triglyceride | 245 | mg/dl |
| Cholesterin | 215 | mg/dl |
| HDL-C | 41 | mg/dl |
| LDL-C | 124 | mg/dl |
| NBZ | 154 | mg/dl |
| HbA1c | 7,3 | % |
| Kreatinin | 1,1 | mg/dl |
Frage 1: Welchen LDL-C-Zielwert hat ein Mensch mit Diabetes mellitus Typ 2 (Erstdiagnose vor 12 Jahren) ohne Folgeerkrankungen und ohne kardiovaskuläre Risikofaktoren?
Auflösung
Antwort 3 ist entsprechend der ESC Guidelines korrekt.1
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Prozedere:
Aufgrund der bekannten KHK mit Z.n. Myokardinfarkt besteht bei dem beschriebenen 68-jährigen Patienten ein sehr hohes kardiovaskuläres Risiko, sodass ein LDL-C-Ziel von <55mg/dl besteht.
Frage 2: Unter 80 mg Atorvastatin liegt das LDL-C bei 124 mg/dl. Wie wäre Ihr weiteres Vorgehen?
Auflösung
Antwort 4 ist korrekt.
Das LDL-C liegt mit 124 mg/dl deutlich über dem Zielbereich von 55 mg/dl. Die stärkste Absenkung (ca 85%) kann durch eine Kombination mit einem hochpotenten Statin in Kombination mit Ezetimib und einem PCSK9-Hemmer erreicht werden.1
Referenz: Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41, 111-88
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Prozedere:
Die chefärztliche Bewilligung für die Therapie mit Evolocumab 140 mg alle 14 Tage s.c. wird eingeholt. Der Patient erhält eine Pen-Einschulung sowie eine Ernährungsberatung. Die bestehende Herzinsuffizienztherapie wird optimiert und die
antidiabetische Therapie durch einen SGLT2-Hemmer zur kardio-renalen Protektion erweitert.
3 Monate später kommt der Patient zur Kontrolle in die Lipidambulanz. Er hat inzwischen 5kg abgenommen, fühle sich durch regelmäßige Bewegungseinheiten fitter und vertrage die Therapie gut. Er bringt folgenden Blutbefund mit:
3 Monate später kommt der Patient zur Kontrolle in die Lipidambulanz. Er hat inzwischen 5kg abgenommen, fühle sich durch regelmäßige Bewegungseinheiten fitter und vertrage die Therapie gut. Er bringt folgenden Blutbefund mit:
| Triglyceride | 169 | mg/dl |
| Cholesterin | 74 | mg/dl |
| HDL-C | 46 | mg/dl |
| LDL-C | 14 | mg/dl |
| NBZ | 115 | mg/dl |
| HbA1c | 6,7 | % |
| Kreatinin | 1,2 | mg/dl |
Frage 3: Wie wäre Ihr weiteres Vorgehen bei einem LDL-C von 14 mg/dl unter der lipidsenkenden Kombinationstherapie aus Statin, Ezetimib und einem PCSK9-Hemmer?
Auflösung
Antwort 1 ist korrekt.
Von dem Patienten wurden keine unerwünschten Nebenwirkungen angegeben, sodass keine Notwendigkeit einer Reduktion der lipidsenkenden Therapie besteht. In der rezenten Analyse der Langzeitdaten der FOURIER-OLE Studie war das
langfristige Erreichen eines niedrigeren LDL-C-Spiegels (<20 mg/dl) unter Evolocumab mit einem geringeren Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse verbunden, ohne dass signifikante Sicherheitsbedenken bestanden.2
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Literatur
- Mach F et al. 2019 ESC/EAS Guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J. 2020; 41, 111-88
- Gaba P et al. Association Between Achieved Low-Density Lipoprotein Cholesterol Levels and Long-Term Cardiovascular and Safety Outcomes: An Analysis of FOURIER-OLE. Circ; 2023; doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.122.063399